准确理解基本医疗保险含义 "六个基本'一个都不能少保险滚动新闻

准确理解基本医疗保险含义 "六个基本'一个都不能少

2006年10月31日 09:45

    截至今年9月，深圳参加基本医疗保险的人数达到了277.48万人，基本医疗保险有效地保障参保人基本的医疗需求。就如何正确理解基本医疗保险的含义，记者昨天采访了市社保中心医疗保险处处长沈华亮。

    解决问题人们最基本的医疗需求

    目前，深圳已初步构建了多层次医疗保险体系的框架。现在，在深圳，医疗保险体系分四个层次以满足深圳人不同层次的医疗需求：第一层次为基本医疗保险，体现全国各地一致性，无论是经济发达地区还是欠发达地区都一样；第二层次为地方补充医疗保险，体现地区经济差别。深圳规定参加基本医疗保险的参保人均必须参加地方补充医疗保险；第三层次为公务员医疗补助和企业补充医疗保险，体现同一地区单位间经济差别。经济状况较好的企业，可以自主决定独自承办或委托金融机构承办企业补充医疗保险。政府机关和全额拨款事业单位干部职工可以享受公务员医疗补助；第四层次为商业医疗保险，体现个体经济差别。

    对于基本医疗保险在深圳目前多层次的医疗保险体系中所处的位置，沈华亮给了这样一个形象的比喻，他说：“第一层次的基本医疗保险要解决的问题其实就相当于一个人的‘温饱’问题，是最基本的，参加了基本医疗保险就相当于吃上了‘盒饭’，如果要吃得好，就需要参加其他层次的医疗保险，像地方补充医疗保险、企业补充医疗保险甚至是商业保险。”

    不少参保人存在着这样的误解，认为参加了基本医疗保险，就什么都能包，想用什么药就用什么药，想用什么诊疗设备就用什么诊疗设备，其实不然，沈华亮解释说：“基本医疗保险不可能解决所有的医疗问题，解决一个人的医疗保障也不可能仅靠基本医疗保险，多层次医疗保险体系的建立，就是要满足人们因经济能力、文化层次、健康状况等各方面的不同而带来的对医疗保险不同层次的需求。”

    沈华亮透露，下一步，深圳还将进一步完善这种多层次的社会保障体系，重点是建立社会医疗救助制度，对那些因经济困难而无力缴交医疗保险费的市民给予救助。

    准确含义“六个基本”一个都不能少

    如何准确理解基本医疗保险的含义呢？通俗地说就是“六个基本”，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本材料、基本服务和基本收费。基本医疗保险满足的是参保人基本医疗要求，所以其用药和诊疗手段都是基本的，而不是过度、昂贵、超出经济允许范围的用药和诊疗。

    基本医疗保险所用的三个目录，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施标准，都是由国家统一制定的，而国家制定这三个目录，是按照疗效好、毒副作用小、使用方便、价格适宜的原则来选用药品和诊疗项目的。沈华亮说，工作中，经常会接到一些参保人投诉说一些刚上市的药没有进入目录，不能报销，就是因为这些刚上市的药并不符合以上的四个原则，这些药不仅价格昂贵，而且疗效究竟如何也有待时间的检验。

    沈华亮介绍说，深圳的基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。凡是具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员；退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；市政府规定的其他在职人员都可以参加综合医疗保险。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。

    对于非本市户籍的在职人员；由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员，则可以参加住院医疗保险。

    对于劳务工医疗保险，沈华亮则说：“尽管劳务工医疗保险正向基本医疗保险过渡，但由于缴费有差距，标准不到综合医疗保险的十二分之一，不到住院医疗保险的二分之一，待遇水平存在一定差距，即劳务工医疗保险待遇比基本医疗保险要低，劳务工医疗保险更需要坚持‘六个基本’。某些参保人点名开药、点名检查、点名护理等超出‘六个基本’范围的行为，不仅劳务工医疗保险基金难以承受，基本医疗保险也难以承受，即使发达资本主义国家建立的社会医疗保险制度也难以做到，不管医生和参保人都要坚持因病实治、合理检查、合理用药、合理治疗的医疗原则。”

    基金管理模式

    社会统筹＋个人账户

    “深圳的综合医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。”沈华亮说。

    参加综合医疗保险的参保人具有个人账户，其计算办法为：基本医疗保险费中个人缴交的部分(即缴费工资的2%)全部计入个人账户；基本医疗保险费中用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁(不含35周岁)以下的在职参保人，30%计入个人账户；35周岁以上45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人，40%计入个人账户；45周岁以上的在职参保人，50%计入个人账户；退休人员60%计入个人账户。

    参加综合医疗保险的在职人员，以本人月工资总额为缴费基数。在职人员本人工资总额超过本市上年度城镇职工月平均工资300%的，以本市上年度城镇职工月平均工资300%为缴费基数；月工资总额低于本市上年度城镇职工月平均工资60%的，以本市上年度城镇职工月平均工资60%为缴费基数。退休前具有本市户籍，又是社保机构按月支付养老待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数；退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹、并由广东省社保机构按月支付养老待遇的退休人员，以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数。

    在缴费比例上，参加综合医疗保险的在职人员的缴费比例为8%，其中用人单位缴交6%，在职职工个人缴交2%。退休人员的缴费比例为11.5%，属于由本市社保机构按月支付养老保险待遇的本市户籍退休人员的，由社保机构按月缴交；属于参加原养老保险行业统筹并由省社保机构按月支付养老保险待遇的本市户籍退休人员的，由原用人单位在职工退休前一次性缴足18年。

来源：深圳特区报

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