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国民医疗保障制度设计中一个被忽略的问题
【打印本稿】　【进入论坛】　【推荐朋友】　【关闭窗口】 2007年04月17日 10:10
    一个人的健康医疗是一个有机整体，对其提供的健康医疗保障也应该成为一个有机整体。你可以将每一个具体的人归于某一群体，由一个保障主体（可以是政府主导的社会医疗保险局，也可以是商业医疗保险公司）为这个群体提供整体的健康医疗保障，同一群体只有一个保障主体。所有的人按照一定的划分标准归于不同的群体，不同的群体可以有不同的保障主体，我们姑且称这种方式为“人群分割保障模式”。但是，你不可以将一个具体人的健康医疗分割成项目（如：门诊治疗、住院治疗、大病治疗），而由不同的保障主体分别就不同的保障项目提供健康医疗保障，我们姑且称这种方式为“项目分割保障模式”。

    非常不幸的是，我国正在实行的城镇职工健康医疗保障制度恰恰就是这种“项目分割保障模式”，门诊治疗实行个人账户，实际是由个人自我保障；住院医疗由社会医疗保障基金提供保障；大病医疗由商业保险公司和五花八门的机构提供保障。

    而据各方信息透露，未来将要实施的我国国民健康医疗保障方案仍然有可能是采取“项目分割保障模式”。

    “项目分割保障模式”的弊端

    在“项目分割保障模式”下，不同的群体对一个具体人的不同保障项目负责，没有一个保障主体对该人的整体健康和医疗问题负责。“铁路警察各管一段”，弊端和问题就产生了。

    首先，有利于参保人员健康素质提高的措施和手段难以实施。如在许多国家行之有效，而且有利于提高国民健康素质的健康教育工作难以推行。虽然国内外许多企业和社区的案例已经证明了健康管理对提高健康素质、降低医疗费用的效用，但健康管理工作的开展也需要一定人财物的投入，需要成本投入。而在“项目分割保障模式”下，健康管理的受益者是所有参与提供项目保障的主体，大家并不是利益共同体，“拔一毛以利天下，不为也！”的现象也就不足为奇。

    其次，在国外广为接受的“管理式医疗”在中国也难以开展。虽然“管理式医疗”在国外也屡遭诟病，但其在降低医疗费用、减少医疗资源过度使用的效果已成共识，是解决“看病贵”的对症之药。从原理上讲，管理式医疗是医疗服务供需双方谈判博弈的产物，保障主体代表参保群体作为买方，与医疗服务网络就医疗服务的购买、价格和医疗行为的用度合理性进行商谈。批量购买形成的购买力成为对医疗服务体系的市场制约力量，从而达到控制医疗费用的作用。

    “管理式医疗”为什么在中国没有得到推广？其原因之一也是“项目分割保障模式”。在“项目分割保障模式”下，门诊、住院和大病治疗被分割到不同的保障主体，分属不同的利益主体提供保障，难以形成与医疗服务体系博弈的市场力量，更不用说会成为自成体系的“管理式医疗”。即使有一些对医疗服务体系的约束，通常也不是采取市场博弈的方式，而是采取行政权力的方式，所以难以持久和形成体系。

    “人群分割保障模式”的优势

    在“人群分割保障模式”下，上述问题就不再成为问题。在这种模式下，属于同一群体的人群只属于一个保障主体，这个保障主体对该群体的健康医疗问题负有全面责任，从而就会积极采取措施提高该群体人员的健康素质、降低医疗消费，“自己投入、自己受益”，责权利关系清晰。在国外行之有效的健康管理和疾病管理等技术和手段就会引入国内。

    同样的道理，管理式医疗也就会引入国内，保障主体将会积极介入医疗服务的用度管理，通过市场博弈和技术博弈的方式，制约医疗服务的过度使用，成为解决“看病贵”的有效手段之一。

    国外的医疗保障制度普遍采用“人群分割保障模式”，较少采用“项目分割保障模式”，可能的道理也许就在此。美国的人群分类是：穷人、残疾人及老人、职业收入人群及家庭成员，分别由联邦和州政府开办的medicaid——“穷人保”、medicare——“老人保”、商业保险或自保团体提供健康医疗保障。

    德国采取的是按照收入水平划分人群，政府制定收入水平标准，标准以下的人群必须参加各种社会医疗保险，标准以上的人群可以选择参加商业医疗保险。
 
来源：中国保险报
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