理赔:保险公司再难擅自作主首个重疾险标准启用保险滚动新闻

理赔:保险公司再难擅自作主首个重疾险标准启用

2007年04月11日 08:25

    重大疾病保险到底在什么情况下会获得理赔？以往保险公司与顾客往往会就此产生矛盾分歧，但这种情况今后将得到有效解决。近日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)正式启用，对25种重大疾病进行了标准化定义。业内人士认为，这将有利于消费者选择保障范围更广、保费更低的保险产品。

    保险公司再难擅自作主

    据了解，此次制定的《规范》是我国关于重疾险的首个相关标准。新规对生活中最常见的25种疾病进行了统一定义。

    吉林省保险协会相关负责人介绍，以往在吉林省寿险市场上，各家保险公司都以保障范围宽泛为优势，承诺保障20种、22种、25种和28种重大常见疾病。然而，写在保单上的保险赔付范围和临床医学截然不同，导致投保人即使被确诊为保单上所患疾病，也要增加很多附加条件才能获得理赔。而重疾险的赔付标准和数额往往由保险公司单方说了算。

    今后，这种状况将大为改观。重疾险定义标准化使保险公司在理赔时要借鉴来自医方的看法，适当放宽理赔尺度和理赔标准。比如“投保人深度昏迷”，医学上没有规定到底昏迷多长时间算深度昏迷，所以今后保险公司也不能对病人昏迷的时间进行人为限制，只要昏迷3天，保险公司就应当赔付。

    对大户要做财务调查

    记者从吉林省内部分寿险公司获悉，目前各公司都根据新标准研发了自己的保险产品。重疾险的普遍保障范围仍然在20种常见疾病左右。某寿险公司的相关负责人表示，变化不在所保障的疾病种类上，而是对于何种疾病在什么情况下应该理赔发生了一系列的变化。新修改的重疾险在极大限度保障投保人利益的同时，也给保险公司带来更大的理赔风险。

    因为重疾险的保额是由投保人自己设定的。因此，把保额设置得很高的“大客户”，保险公司要对其严格筛选和控制。

    一保险公司相关负责人介绍，首先要对其进行财务调查，比如有人要投保50万元的重疾险，年交保费2万元，而经过调查发现，他的年薪只有2万元，那么投保人就必须向保险公司证实，他有能力交付保费。从现在起，保险公司将分别对赔付金额在10万元、30万元和50万元以上的保户进行详细地体检和相关调查，不但要亲眼见到被保人，而且被保人的体检项目要相应增多。

    老保单可协调升级

    根据要求，今年8月1日以前为“老保单”向新标准转变的过渡期。8月1日后，重疾险合同要符合新规。对于“老保单”，保险公司要做好相关协调工作。而目前，保监会和保险协会没有出台统一要求，所以新老版重疾险的衔接工作由各寿险公司和保户协调处理。

    此外，部分保险公司表示，将按照从宽原则处理原有重疾险保单的索赔申请。即对“老保单”的投保人参照新定义进行赔付，而如果原重大疾病保险所包括的范围更加宽泛，比如涵盖30种疾病，那么多出部分仍沿用原有定义。

    ■相关链接：

    根据《规范》，重疾险所承保的疾病范围必须包括：1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症——永久性的功能障碍；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——异体移植术；5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术；6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植。

来源：市场报

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